Inschrijven – Huisartsenpraktijk de Roo – Enschede
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk de Roo
Veldhoflanden 87 7542LW
Enschede
053-4768992

Inschrijven

NB. DE PRAKTIJK IS TIJDELIJK GESLOTEN VOOR NIEUWE PATIËNTEN.

 

Om de continuïteit en de kwaliteit in de praktijk te waarborgen, is de praktijk momenteel gesloten voor nieuwe patiënten.

 

We maken een uitzondering indien:

– Gezinshereniging; meldt u dit aub bij “Opmerkingen”, onderaan bij dit inschrijfformulier. Graag naam en geboortedatum vermelden van de gezinsleden die al in onze Huisartspraktijk ingeschreven staan.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord